缙云县城镇居民医疗保险实施细则
第一条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系，根据浙江省人民政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）的要求及《缙云县城镇居民医疗保险暂行办法》缙云县人民政府第 号令（以下简称《暂行办法》），结合本县实际，特制定本实施细。
第二条 全县非农户籍居民中,除已参加城镇职工基本医疗保险以外的所有人员，均可以户(或学校)为单位在户籍所在乡镇参加城镇居民医疗保险。
缙云籍人员嫁到县外或非缙云籍人员嫁到本县，并已办理法定婚姻登记手续，但未办理户籍迁移手续的可列入参加对象。户籍人口数以当年10月1日为准。
第三条 成立缙云县城镇居民医疗保险管理委员会（以下简称管委会），由县长任主任，分管县长任副主任，县委办、县府办、宣传、监察、劳动保障、财政、民政、卫生、教育、发展和改革、公安、审计、新闻、人口和计划生育、残联等单位负责人为成员，负责全县城镇居民医疗保险的组织实施、协调管理和指导等工作。管委会下设办公室，办公室设在县人劳社保局。县报结中心承担具体的业务经办工作。
相关乡镇成立乡镇城镇居民医疗保险管理委员会，管委会主任由乡镇长担任，分管领导任副主任。管委会下设办公室，开设办事窗口，负责日常工作。
第四条 参加城镇居民医疗保险的人员缴费后，由乡镇城镇居民医疗保险办公室开具收款凭证，并在“缙云县新型农村合作医疗征缴网（www.jyxny.com）”（以下简称“新农合征缴网”）上录入参合人员资料，资料必须完整准确。由县报结中心制作《缙云县城镇居民医疗保险医疗卡》（以下简称《医疗卡》），再由乡镇城镇居民医疗保险办公室统一发放。参保人员资料于当年12月10日前在“新农合征缴网”上完成，超过时间的不再录入和修改数据。
第五条 《医疗卡》一人一卡，应妥善保管，不得转借、损坏。
《医疗卡》管理办法按照《缙云县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险医疗卡管理办法》执行。
第六条 城镇居民医疗保险资金的缴纳以年度为单位，全年费用一次缴清，次年开始享受城镇居民医疗保险待遇（1月1日至12月31日内住院、特殊病种门诊和县内定点医疗机构门诊所发生的医疗费用）。乡镇负责城镇居民医疗保险个人缴纳部分资金的筹集，于当年11月30日前上缴县财政专户，并填写《缙云县城镇居民医疗保险缴费统计表》，报县报结中心。《缙云县城镇居民医疗保险缴费统计表》、电脑数据资料与上缴县财政专户的资金金额三者必须核对统一。
第七条 低保、三无人员、三老人员、重点优抚对象名单由各乡镇送县民政局审核盖章后交县报结中心（三无人员是指无法定赡养人、无劳动能力、无生活来源；三老人员指老交通员、老党员、老游击队员；重点优抚对象指烈属、牺牲军人家属、病故军人家属、伤残军人、复员军人）；残疾人员名单由各乡镇送县残联审核盖章后交县报结中心（以残疾证为准）。
第八条 在县内定点医疗机构发生的住院医疗费，在出院时凭《医疗卡》直接报销（生育报销还需准生证，计划外生育不得报销）；在县内定点医院发生的门诊医疗费，凭《医疗卡》直接报销。
第九条 到县外医院住院治疗的，需到定点医院开具转院介绍信，医疗费先由个人垫付，出院后凭《医疗卡》、住院发票、费用清单、介绍信回执、病历等有效凭证到乡镇城镇居民医疗保险办公室填写报销申报单，由乡镇城镇居民医疗保险办公室统一送交县报结中心审核报销。县外门诊医疗费不得报销（特殊病种除外）。
第十条 报销标准：
1、县级以上医疗机构住院（特殊病种门诊）费用800元以下报销5%（含800元），801元至10000元报销40%（含10000元），10001元至30000元报销50%（含30000元），30001元以上报销40%，报销金额最高不超过50000元。
2、乡镇中心卫生院住院（特殊病种门诊）费用300元以下报销15%（含300元），301元至10000元报销40%（含10000元），10001元至30000元报销50%（含30000元），30001元以上报销40%，报销金额最高不超过50000元。
3、乡镇定点医疗机构西药、西医诊疗项目报销15%；县级定点医疗机构西药、西医诊疗项目报销5%；中草药、中医诊疗项目报销30%。
4、全年门诊和住院累计报销金额最高不得超过50000元（不包括递增奖励报销部分）。
第十一条 跨年度住院治疗的，应当结清本年度的医疗费用。继续住院治疗的，按《暂行办法》报销。
第十二条 到县外出差、探亲、务工突发疾病的，须在当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构或新农医定点医疗机构住院，在入院7日内报告所在乡镇城镇居民医疗保险办公室，并报县报结中心备案，出院后按《暂行办法》报销。
第十三条 特殊病种管理
1、特殊病种范围：恶性肿瘤的放化疗、慢性肾功能衰竭的血液透析治疗、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗、精神病、苯丙酮尿症、慢性活动性乙型肝炎、糖尿病（食物控制无效）的门诊治疗。
2、特殊病种的认定：符合本条第1项规定的疾病，持县级以上定点医疗机构诊断依据、诊断证明书、《医疗卡》到县报结中心办理特殊病种认定手续。从认定之日起，其特殊病种门诊医疗费用方可列入报销范围。
3、特殊病种门诊医疗费用先由个人垫付，当年12月15日前凭《医疗卡》、发票、到乡镇城镇居民医疗保险办公室办理报销手续。特殊病种原则上一年报销一次。
第十四条 乡镇城镇居民医疗保险办公室在参保人员填写报销申报单后7个工作日内将资料送交县报结中心；县报结中心在收到乡镇城镇居民医疗保险办公室上报后7个工作日内支付报销款。
第十五条 定点医疗机构按照《暂行办法》及其他配套性文件规定执行，成立城镇居民医疗保险管理办公室，配备专人负责城镇居民医疗保险工作。
第十六条 定点医疗机构应根据《暂行办法》规定，自行开发城镇居民医疗保险管理软件，并提供接口，与报结中心连网运行。同时设立城镇居民医疗保险业务专用窗口，审核就诊对象是否人证相符、办理报销及转院等有关手续。
第十七条 门诊医疗费报销部分先由医疗机构垫付。报结中心与医疗机构之间采取定额管理的方式结算，即根据上年度的门诊业务量确定定额基数，定额内按实际报销额支付，定额外由医疗单位负担。住院医疗费报销部分按实支付。
第十八条 定点医疗机构由县人事劳动社会保障局确定。
第十九条 本实施细则由县人事劳动社会保障局负责解释。本实施细则与《暂行办法》同时施行
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